| LES FAITS |
L'intervention chirurgicale qui consiste à retirer la plaque qui bouche la carotide s'appelle l'endartériectomie carotidienne. |
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- Anatomie
- Facteurs responsables
- Les symptômes
- Les examens
- Le traitement chirurgical
- L'angioplastie carotidienne (ou dilatation)
- Alternative au traitement chirurgical ?
Anatomie
Anatomie
Le cerveau est irrigué par quatre artères : Les deux artères carotides en avant et les deux artères vertébrales en arrière. Ces quatre artères s’unissent a la base du crane pour former le Polygone de Willis.
Anatomie de l'artère carotide.
• L'artère carotide primitive naît de l'aorte et monte dans le cou. Elle se divise, à la partie moyenne du cou, en deux artères, la carotide interne et la carotide externe.
• La carotide interne irrigue le cerveau.
• La carotide externe irrigue, le cou et le visage.
• Le segment de la carotide comprenant la terminaison de la carotide primitive et l'origine de la carotide interne et de la carotide externe s'appelle la bifurcation carotidienne (cf. schéma).
• C'est à ce niveau que se forment les plaques d'athérome responsables des sténoses de la carotide.
L'artère vertébrale
Elle naît de l'artère sous-clavière et monte jusqu'au cerveau où elle s'unit à l'artère vertébrale controlatérale pour former le tronc basilaire.
Lorsqu’une artère se sténose (se rétrécit) le réseau de suppléance entre ces quatre artères se développe afin d’assurer une irrigation du cerveau.
Ces suppléances (ou communicantes) sont importantes dans la chirurgie carotidienne.
Facteurs responsables
Facteurs responsables des sténoses carotidiennes
La maladie athéromateuse (artériosclérose) est à l’origine de l’immense majorité des lésions carotidiennes. La plaque athéromateuse consiste en un dépôt dans la paroi de l’artère de graisses (lipides), de tissus fibreux et de calcaire. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des bifurcations (divisions artérielles) en raison des turbulences du flux sanguin. Chez l’homme la bifurcation carotidienne est située au niveau du cou, environ sous l’angle de la mâchoire.
Cette plaque d’athérome, peut se compliquer en se fracturant ou se fissurant, et entraîner soit une embolie cérébrale soit une occlusion de l’artère (thrombose).
La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol, triglycérides), diabète, sédentarité, alcool.
Les symptômes
Comment se traduit une sténose carotidienne?
La sténose carotidienne peut être asymptomatique (n’entrainer aucun symptôme)
et découverte au cours d’un examen médical par votre médecin généraliste ou par un médecin spécialiste (angéiologue, cardiologue).
La présence d’un souffle carotidien à l’auscultation doit faire penser à un rétrécissement carotidien et faire pratiquer un écho doppler. C’est parfois lors d’une échographie faite pour voir la glande thyroïde que l’on sera amené à faire le diagnostic.
La sténose carotidienne peut être symptomatique
avec des manifestations regroupées sous le terme d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC). Il peut s’agir d’un accident ischémique transitoire (AIT) régressant sans séquelle en moins de 24 h ou d’un accident constitué entraînant des séquelles plus ou moins importantes. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la localisation et l’importance du territoire cérébral atteint :
- Atteinte oculaire (perte brutale et indolore de la vision d’un seul œil ou amaurose transitoire).
- Paralysie d’un hémicorps, soit totale, soit limitée au membre supérieur et ou à la face (hémiparésie, paralysie faciale).
- Perte de la parole (aphasie).
Les examens
Quels sont les examens à effectuer?
L’audition d’un souffle cervical
n’a qu’une très faible valeur diagnostique. La clinique a pour objectif de déterminer le caractère symptomatique ou non de la lésion et d’identifier les facteurs de risque.
Le premier examen que l'on fait habituellement est un Echo doppler carotidien. En fonction du résultat on demandera une Angio I.R.M., un Angio scanner ou une angiographie numérisée carotidienne.
Ces examens de la carotide vont nous permettre de savoir si la sténose est serrée ou non et quelle est la structure de la plaque d'athérome, et donc de porter l’indication opératoire.
L’Echo doppler Carotidien
C’est un examen indolore, non invasif, qui consiste à placer une sonde sur le cou du patient et à analyser par ultrasons les vitesses circulatoires dans la carotide et par échographie la structure de la plaque athéromateuse permettant ainsi d’évaluer le degré de sténose et de la structure de la plaque athéromateuse.
L'angiographie carotidienne.
C’est un examen invasif qui nécessite après une ponction et un cathétérisme artériel, l’injection d’un produit de contraste iodé.
Les clichés obtenus montrent la lésion de la carotide (rétrécissement) et nous renseignent sur d’éventuelles lésions associées, ainsi que sur la circulation intracérébrale. Cet examen n’est réservé actuellement que dans les cas où les autres examens ne permettent pas de faire la preuve exacte d’une lésion chirurgicale. L’angiographie est contre indiquée en cas d’insuffisance rénale ou d’une allergie à l'iode.
L’Angioscanner carotidien
nécessite l’injection de produit de contraste non pas dans une artère, comme pour l’angiographie, mais dans une veine du bras. La carotide est reconstituée à partir des coupes du scanner en 3D. Cela permet d’étudier la lésion carotidienne elle-même.
L’angio-IRM
L'angiographie par résonance magnétique (ou Angio IRM) est, de tous les examens, celui qui semble réunir le plus d’avantages. Il permet en une seule séance, et de manière totalement non invasive, de visualiser la sténose carotidienne, la totalité de l’arbre artériel extra- et intracérébral, ainsi que l’état du parenchyme cérébral (IRM cérébrale) avec plus de précision que le scanner. Il nécessite une injection intraveineuse de Gadolinium.
Le traitement chirurgical
Le Traitement Chirurgical
La chirurgie n’est envisagée que lorsque le rétrécissement de l’artère est supérieur à 70 %, ou chez les patients ayant présentés un Accident Ischémique Transitoire (AIT) ou un AVC.
Le but du traitement chirurgical est d'enlever la plaque d'athérome avec ses débris et ses caillots qui obstruent la carotide.
Cela s'appelle une endartériectomie carotidienne.
Bien que l’endartériectomie carotidienne soit de loin la technique la plus classique et la plus couramment utilisée, elle comporte plusieurs variantes et n’est pas la seule solution de reconstruction carotidienne
(endartériectomie par éversion, pontages carotidiens..).
Dans certains cas, selon les données des examens, permettant d’apprécier les circuits de suppléance (écho-doppler, Angio IRM), devant la crainte d’une mauvaise tolérance au clampage, nous procédons à la mise en place d’une dérivation temporaire (shunt).
SHUNT EN PLACE
L’intervention de base est l’endartériectomie
Avant l'intervention, le patient reçoit une prémédication de façon à diminuer son anxiété et à lui permettre d'être détendu. Il est alors mené en salle d’intervention.
L'anesthésie
L'anesthésie est soit :
Locorégionale (Bloc cervical) L’anesthésie est faite au contact de certains nerfs du cou ce qui insensibilise la zone chirurgicale seulement. Le patient est bien détendu grâce à un sédatif, mais il respire normalement sans intubation, et reste conscient. Il est, de ce fait, facile de vérifier s'il tolère bien l'interruption du flux sanguin dans la carotide au moment du clampage nécessaire pour faire l'endartériectomie.
Générale le patient est endormi complètement. Cette anesthésie est la plus souvent utilisée, lorsque le patient souhaite ne rien voir et ne rien entendre, et que l’évaluation des suppléances intra cérébrales est bonne (tolérance à l'interruption du flux sanguin).
L'intervention
Elle débute par une incision du cou afin d'aborder la bifurcation carotidienne. Successivement la carotide primitive, la carotide externe et la carotide interne sont isolées et repérées. L'anesthésiste injecte, dans la perfusion, lorsque le chirurgien le demande, de l’héparine (un produit anticoagulant pour fluidifier le sang).
Le chirurgien interrompt alors la circulation dans les trois artères repérées à l’aide de trois clamps. C’est le clampage (un clamp est un instrument métallique qui permet de pincer l'artère, sans la traumatiser, de façon à empêcher le sang de circuler).
Sous anesthésie locorégionale, l'anesthésiste demande au patient qui est conscient et somnolent de lui serrer la main pendant environ une minute. Cela permet d'être certain que le cerveau reçoit bien le sang par les suppléances (l'autre carotide et par les artères vertébrales) pendant l'opération. Si le patient ne serre pas bien la main, ou ne répond plus aux questions, on met en place un shunt (tuyau dans lequel le sang va continuer de circuler pour alimenter le cerveau pendant le clampage).
La carotide est ouverte en regard de la sténose, et l’on procède à l’endartériectomie. On enlève avec une spatule, la plaque d'athérome et tous les débris de façon très soigneuse. l'artère est ensuite refermée minutieusement à l'aide d'un fil très fin et très résistant. un patch est parfois utilisé pour élargir l’artère en la fermant.
La circulation étant rétablie dans la carotide. On ferme ensuite les tissus et la peau en laissant un drain de Redon, qui sera retiré le lendemain de l'opération.
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| La voie d'abord | Division carotidienne | Section de la plaque | Fermeture sur patch |
Les suites opératoires.
Après l'intervention le patient se réveille et reste deux heures environ dans l'unité de surveillance du bloc opératoire Il est ensuite transféré dans l'unité de soins intensifs pour passer la première nuit. Un repas léger pourra être pris le soir et la surveillance portera essentiellement sur l’état neurologique et la pression artérielle.
Le lendemain matin, le patient peut prendre son petit déjeuner, se lever et faire sa toilette. Il est ensuite transféré dans un étage d'hospitalisation.
La durée de l’hospitalisation n’excède pas 3 à 5 jours en moyenne.
Les soins postopératoires sont très simples, et le traitement antiagrégant plaquettaire (Kardégic* ou Plavix*) très souvent prescrit avant l’intervention est repris.
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?
Deux complications spécifiques à la chirurgie carotidienne peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :
- L’hématome cervical compressif favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux du cou et une gêne respiratoire. S’il est important, il peut nécessiter une ré intervention chirurgicale.
- L’accident vasculaire cérébral, en règle lié à une embolie cérébrale, nécessite des examens complémentaires en urgence (scanner, écho-doppler) pour décider d’une éventuelle reprise chirurgicale. Le risque neurologique est actuellement inférieur à 3 % dans les équipes spécialisées.
- Les douleurs cicatricielles sont rares et parfois en rapport avec la survenue d’un névrome sur les branches du plexus cervical superficiel. Ces douleurs peuvent justifier une consultation spécialisée afin de déterminer la prise en charge la plus adaptée à chaque cas (antalgiques, infiltrations, reprise chirurgicale).
A distance, les résultats de cette intervention sont globalement bons avec un risque de resténose commun à toutes les interventions sur le système artériel. Cette resténose est liée à une mauvaise « cicatrisation » de l’artère qui se rétrécit progressivement. Ce risque est maximum au cours de la première année, son mécanisme et sa prévention ne sont à l’heure actuelle pas établis.
L'angioplastie carotidienne (ou dilatation)
L'angioplastie Carotidienne
La technique de dilatation des lésions de la bifurcation carotidienne est
aujourd’hui bien codifiée. Elle repose sur la couverture de la totalité de la lésion par une endoprothèse et l’utilisation systématique d’un système de protection cérébrale.
La prescription systématique d’une association d’aspirine et de Clopidogrel, dans les jours qui précèdent la procédure, a permis d'améliorer les résultats.
Cette technique est réservée actuellement à certains cas particuliers, lorsque l'endartériectomie ne peut être effectuée.
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Alternative au traitement chirurgical ?
Existe-t-il une alternative au traitement chirurgical ?
A la différence de l’intervention chirurgicale qui enlève la plaque sténosante qui obstrue la carotide, il n’y a pas de traitement médical équivalent.
Deux types de médicaments sont cependant utilisés en cas de sténose carotidienne : ceux qui diminuent le risque thrombo embolique en fluidifiant le sang et ceux qui limitent la progression de la plaque d'athérome.
Ce sont les antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Kardégic*, Plavix*) qui rendent le sang plus fluide, et les hypolipémiants (qui diminuent le taux de cholestérol et de triglycérides dans le sang) et notamment les statines qui limitent l’évolution des plaques d’athérome (Tahor*, Crestor*…)
